HİPERTİROİDİ

HİPERTİROİDİ

HİPERTİROİDİ Endokrinolojide sık görülen hastalıklardan bir tanesi de hipertiroidi’dir. Hipertiroidi belirtileri yani metabolik ak ti vi tenin artışı çok değişik durumlarda görülür. Bunları şu şekilde sıralamak mümkündür.Hipertiroidileri fizyo-patolojik mekanizmalarına göre ayırt edecek olursak şöyle bir sıralama yapmak gerekir.

Spesifik bir hastalık olmaktan ziyade, tirotoksikozu, çeşitli nedenlerle meydana gelen bir senarom olarak kabu! etmek daha doğru oiur.

Tiroksikoz’un değişik nedenleri : i- Tiroid hi perf onk siy onu ile birlikte olan bozukluklar. (Bunlarda tiroidin radyoiyod up take ‘i yük sek tir.)

1. TSH nm aşırı salgılanması (nadirdir.I

2. Anormal tiroid uyaranları

a) Basedow-graves hastalığı

b) Trofobiastik’ tümör

3. İntrinsek tiroid anatomisi

a) Hiperfonksiyone adenom

b) Toksik multinodüler guvatr.

II- Tiroid hiperfonksivonu ile birlikte olmayan bozukluklar. (Bunlarda tiroidin radyoiyod uptake’i düşüktür!.

1. Hormon depolanmasındaki bozukluklar

a) Subakut tiroidit

b! Geçici tiroksikoz ile birlikte olan kronik tiroidit

2. Hormon menbaınm tiroid dışı olduğu hastalıklar

a) Thyrotoxicosis factitia

b) Ektopik tiroid dokusu -Sturuma ovarii

-Fonksiyone eden folliküler karsinom

c) İyod basedow u

(Sianey H. Ingbar’dan değiştirerek) Bu hastalıklar arasında en sık rastlanan Basedow-Graves hastalığı müracaat eden tiroid hastalarının -to85-90 kadarını oluşturur.

Toksik multinodüler guatr hipertiroidi vakalarının °/c 10 unu ve soliter nodül vakalarının %S kadarını oluştururlar. Hipertiroidi dünyanın başka ülkelerinde de sık görülen bir hastalıktır, örneğin Ingiltere’de kadınların %2.5 kadarının, erkeklerinde: 0.15 kadarının hipertiroidili olduğu bildirilmiştir. Bu hususta
Amerika’dan geniş istatistik bilgiler kısıtlı ise de Williams Testbook of Endocrinology’de Graves hastalığı indidansı %0.4 bildirilmektedir.

Hipertiroidiler arasında Basedcm-Graves hastalığının en sık rastlanan tip olduğundan bahsetmiştik. Bu hastalığınetyolojisinde, 1956 da Adams ve Purves TSH dan daha uzun etkili iong acting thyroid stimulator’ı (LATS’ı). Graves hastalarının kanında saptayıncaya kadar, TSH’nin aşırı salgılanmasının rolü kabul edilirdi. Sonraları LATS’ın bir immunoglobuiin olduğu gösterilmiştir. Fakat birçok Graves hastalarında ve yakın akrabalarında başka bir immunoglobulin’in ‘thyroid stımulatinğ immunoglobuiin’ in varlığı ve LATS’m bulunmadığının gösterilmesinden beri problem daha da karışmıştır. Bu konudaki karışıklık benzer moleküllerin, hayvan türüne spesifik olması ve aynı bağlanma yerleri ile kompetisyona girmelerinden doğmaktadır. Bazı tirotoksik hastalarda diğer bir immunglobin LATS pr o tek tor saptanmıştır ki, bu LATS’dan tamamen farklıdır ve tiroid reseptörlerine bağlanarak LATS’m aynı yerlere bağlanmasına engel olur. Fakat TSH reseptörlerine bağlanmaya uygun, türe has (species spesific) TSİ oluşturarak tiroid hücrelerinde tirotoksikoza yol açar. TSİ, insan tiroidinin plazma membranma cevap olarak meydana gelmiş poliklonal bir antijendir. Bu cevabın beyaz ırkta HLA-B8 ve japonlarda BW 35 grubu antijen taşıyanlarda predispozis-yon nedeni ile daha kolay oluştuğu zannedilmektedir. Bu uyarıcı antikorlar tiroid hücre membramndaki reseptörlere bağlanarak adenil siklazdan, siklik AMP oluşumuna neden olurlar; bu da tiroid hormonunun sentezinin artışına ve fazla salgılanmasına sebep olur.

Dolaşımda TSH ye benzer çeşitli immuno-globülinler gösterilmiştir. Basedow-Graves te.ŞjaJa&«4a .ZSlt.dolaşımda hemen hiç buhm-maz ve tiroid fonksiyonları T3 verilerek süprese edilmez.

IgG sınıfı immünoglobulinkrden (LATS) uzun etkili tiroid stimülatorü,Graves hastalığının etvolojisinden sorumlu tucuhnaş olanlardandır. cAMP mekanizması aracılığı ile TSH un tiroidi uyarıcı etkisini iki misli uyardığı gösterilmiştir. Daha sonra TSH nin tiroid hücresi membranlarındaki reseptörlerden atıldığı gösterilmiştir. Hipertiraidinin varlığı veya yokluğu ve şiddeti ile LATS titrasyonu arasında başlangıçta ümit edilen paralelizm inandırıcı olmamıştır.

LATS ile yapılan çalışmalar TSH’ya ve LATS’a ve bunların tiroide olan uyarıcı etkilerine benzer yeni globulinler örneğin HTSI

(Human thyroid stimulatory immunoglobuüns) bulunmasına vesile olmuştur.

HTSI BasedowC!raves tipi hastaların pek çoğunun serumunda mevcuttur. HTSI, hem TSH’y1 heın de LATS’ı tiroid membran reseptörlerinden attırır.

Tiroid antijenine karşı bir çok tür antikor mevcuttur. Bir kısım tahripkar etki gösterirken (H aşimoto hastalığında görülebiliceği gibi) bir kısmında TSH bloke edici etki gösterir.

Tiroid oto antikorlarının örneğin antitiro-globulin ve mikrosomal antikorların, idiopatik Addison hastalığı pernisioz anemi, diabetes mellitus ve thrombocytopenic purpura gibi diğer otoimmün hastalıklarda beraber bulundukları izlenmiştir.

Basedow-Graves hastalığı en çok kadınlarda olmak üzere 30-50 yaşları arasında görülür (Resim : 1-3). 10 yaşından önce görülmesi çok nadirdir. Hastalığın belirtileri target organların tiroid hormonuna cevabına göre değişir. Bu nedenle Basedow-Graves hastalığında klinik belirti ve bulgularm her zaman eksiksiz olarak bulunması beklenmez, özellikle yaşlılarda hi-pertiroidi, pek az belirti verir. Fakat Basedow-Graves hastalığında immünolojik belirti ve bulgular olarak diffüz guatr, ekzoftalmi, preti-bial miksödem ve acropachy bulunması beklenir. Bu immun belirtiler yanında vitiligonun seyrekte olsa izlenişinden bahis olunmalıdır.

Hipertiroidide ki belirtiler yalnızca metabo-lik ak tivitenin artışına bağlı olarak değil, sempatik ak ti vi tenin artışı sonunda oluşur. Yani tirotoksikoziste T4 ve T3’ün aşırı miktarda oluşumuna ve salgılanmasına ait bütün belirtiler yanında katekolamin etkisine ait belirtiler meydana gelir. Tirotoksikozd» en sık görülen üc belirti kilo kaybı, . tremor ve taşikardidir. Bazı hastalarda iştah artışı mevcuttur ve o kadar fazladır ki, bunlar kilo kaybedeceklerine kilo «ln-b»r veya aynı kiloyu muhafaza ederler.

Tremor tirotoksikozda sık bulunan befirti-lercTendir ve sejnpgtik ak ti vi te artışa» bg£bdır Anksiyete de aynı şekild.e treni cr görülür. Bu tremor, civa zehirlenmesinde, generaüze perah-2i hastalığında görülen kortikal trancrdan farklıdır. Parkinsonda görülen ve bazalgangh-ondaki lezyona bağlı tremor intensiooeidir ve serebeller lezyonlarda görülür.

Eller hipertiroidide sıcak» ve terlidir. Nöro-vegetatif distonide eller terli fakat soğuk olur. Hipertiroidide yalnız avuçlar değil el sırtı bile terlidir.

Tirotoksikozdaki taşikardi uyurken de mevcuttur ve özellikle yaşlı hastalarda abiam
fibriiasyonu ile birlikte bulunur. Fakat atrium fibrilasyonu orta yaştaki hastalarda da nadir görülmeven bir aritmidir. Çarpıntı ve dispne sık görülen bir belirti olmakla beraber, atrium fibrilasyonu ve kalp yetersizliği ile birlikte bulunduğu ve tedaviye cevapsızlık görülen vakalarda mutlaka tirotoksikozun düşünülmesi gereklidir. Kalbin atım hacmi arttığından sistolik kan basıncı yüksek bııhjnıırken, perife-rik vasodilatasyön sebebi ile de diastolik kan basuıçmcla düşme görülür.

Sinir-adale sisteminde p.roksimai adalelerin_ zayıflığı hastaların, „% 80.’inde sapiâliabiliı. T^otokşikosşda^miyopati ve periodik p^rftlizidt-görülebilir . Erkeklerde impotans ve jinekomas-tiye seyrekte olsa rastlanabilir. Kadınlarda menstruel periodlarm normal veya seyrek oluşunu ve oligomenore veya amenore görülebilir.

Splenomegali ve lenfadenopati bazı hastalarda görülür. Timusun büyüdüğü de saptanabilir. B asedow-Graves hastalığında % 50 kadar sıklıkla rastlanan ve %2 kadarında ise ağır olarak nitelenebilen karakterde olan göz belirtilerinden en sık görüleni ekzoftalmus ( proptosis) ve üst göz kapağı çekilmesi (lid retraction) dır. Üst göz kapağı çekilmesitiroid hormonu ifezlalığına bağlı olup her tskJiiLJupsrtiroidide görülebilir. Bu hastalarda göz yaşarması, rüzgardan ve ışıktan aşırı etkilenme, konjonk-tivite bağlı ağrı ve kornea ülserleri oluşabilir. Ekstraoküler adelelerdekideğişiklikler, koordinasyon bozukluklarına ve sonunda diplopiye neden olabilir. Periorbital ödem ve konjonkti-val ödem de sık rastlanır belirtilerdendir.

Oftalmik Graves (Basedow) hastalığı adı verilen tipte göz belirtileri mevcut olduğu halde hipertiroidi anemnezi ve diğer bulgular mevcut değildir. Bu hastaların yarısında antitiroglo-bulin ve antimikrosomal antikorlar pozitiftir. TRH ya TSH cevabı testi ekseriya patolojiktir.

Unilateral ekzoftalmide orbital tümör, me-nengjoma, anevrizma, lenf oma, kavernöz sinüs fistuhı veya daha nadir görülen Wegener granuıomian araştırılma h ve orbitalarm radyolojik tetkiki ve bilgisayarlı tomografi uygulanmalıdır. Ekzoftalminin takibinde basit fakat çok faydah bir metod olan Her tel ekzoftahnometrisi ihmal edilmemelidir.

Hipertiroidin Ayırıcı Tanısı :

Hiper tiroidin, özellikle hafif ve orta şekille rinin ayırıcı tanısı anksiyete nörozu ile yapıl malıdır. Adolesans dönemindeki anksiyete nö rozu ile menopoz dönemindeki anksiyete nöro zu, bazen ayırıcı tanıda problem oluşturur Tirotoksikoz mevcut bulunmadan hipermeta
bolizm’e anemi, lösemi, feokromositoma, akro rastlanabilir. Klasik tedav özellikle orta yaştaki veı yetersizliğinin varlığı dü

Hipertiroid türleri ayrıca önem taşır.

Basedow-Graves hast talarmın büyük bir çoğun beraber, toksik soliter nodû mültinodüler guatra bağlı etmek ve özellikle giderek^ görülmeye başlayan ve sürede ötiroid hale gelen t i ile beraber giden sessiz ‘s lenfositer tiroidıti ve nihaj tirotoksik şeklini ‘HashiD almak gerekir.

Hipertiroidinin Tedavisi

1— Tıbbi tedavi

2- Cerrahi tedavi 3- Radyoiyod tedavisi (I-13I

4- Adrenerjik antago

1- Tıbbi tedavi:

Başlıca thionamidler I propylthiouracil (PTU), meti| carbimazoldür. ilk ikisi me kullanılanıdır. Piyasada : tablet) ve thyromazol (5mg. altında bulunurlar. Metin propiltiourasilden daha uzun cil’in T4’den T3 oluşumunu vardır. Bunlar tirozinierin iy ni organik iyodinasyonu ı

Başlangıç dozu propylt 300-400 mg (4-3 defa 2 tabk günde 30-40 mg Metimazol ı Thr omazol) dür.

PTU ve MMÎ ağız yolu saat sonra plazmadaki düz varır 6-8 hafta sonra serum 1 normale gelince ve hastanın^ düzelmeye başlayınca, baş azaltılır ve iki veya üç ay so geçilerek tedaviye 12-18 ay] İdame dozu -PTU için 50-1501 de günde 5-15 mg dır. Th droglarla toksik ve allerjik : oranı 9c5 kadardır. En sık allerjik belirti pruritis ve deri] Bu yan etkiler yalnızca antih le tedavi edilebilir.

Thionamid grubu drogU agranülositoz gibi önemli de görülebilirse de lö

bolizm’e anemi, lösemi, polisitemi, malignite, feokromositoma, akromegali durumlarında rastlanabilir. Klasik tedaviye cevap vermeyen özellikle orta yaştaki ve yaşlılardaki kalp yetersizliğinin varlığı düşünülmektedir.

Hipertiroid türleri arasında ayırıcı tanıda ayrıca önem taşır.

Basedow-Graves hastalığı, hiper tiroidi hastalarının büyük bir çoğunluğunu oluşturmakla beraber, toksik soliter nodüle bağlı veya toksik mültinodüler guatra bağlı hipertiroidiyi ayırt etmek ve özellikle giderek biraz daha fazla görülmeye başlayan ve tıbbi tedavi ile kısa sürede ötiroid hale gelen tiroidin düşük uptake’ i ile beraber giden sessiz ‘silent’ ağrısız kronik lenfositer tiroidıti ve nihayet Hashimotonun tirotoksik şeklini ‘Hashitoxicosise’ i dikkate almak gerekir.

Hiperiiroidinin Tedavisi :

1— Tıbbi tedavi

2- Cerrahi tedavi

3- Radyoiyod tedavisi (1-131)

4- Adrenerjik antagonistleri ile tedavi.

i- Tıbbi tedavi :

Başlıca thionamidler kullanılır. Bunlar propylthiouracil (PTU), metimazol (MMİ), ve carbimazoldür. İlk ikisi memleketimizde en sık kullanılanıdır. Piyasada Propycil (50 mg = 1 tablet) ve thyromazol (5mg — 1 tablet) adı altında bulunurlar. Metimazolunyanömrü propiltiourasilden daha uzundur. Propythioura-cil’in T4’den T3 oluşumunu engelleyici etkisi vardır. Bunlar tirozinlerin iyodinasyonunu yani organik iyodinasyonu engeller.

Başlangıç dozu propylthiouracil ile günde 300-400 mg (4-3 defa 2 tablet Propycil) veya günde 30-40 mg Metimazol (3-4 defa 2 tablet Thr omazol) dür.

PTU ve MMÎ ağız yolu ile verildikten 1 saat sonra plazmadaki düzeyleri maksimuma varır 6-8 hafta sonra serum tiroksin düzeyi normale gelince ve hastanın klinik durumu düzelmeye başlayınca, başlangıç dozu %50 azaltılır ve iki veya üç ay sonra idame dozuna geçilerek tedaviye 12-18 ay devam edilir. İdame dozu PTU için 50-150 mg ve MMl için de günde 5-15 mg dır. Thionamid grubu droglarla toksik ve allerjik reaksiyon görülme oranı %5 kadardır. En sık görülen toksik ve allerjik belirti pruritis ve deri döküntüleridir. Bu yan etkiler yalnızca antihistaminik vermekle tedavi edilebilir.

Thionamid grubu droglarla lökopeni ve agranülositoz gibi önemli toksik belirtiler de görülebilirse de lökopeniye oldukça seyrek.
agranülositoza ise nadiren rastlanır. Fakat bu toksik reaksiyonların önemi nedeni ile thionamid alan hastalar hem klinik yönden izlenmeli ve hem de önceleri haftada bir, sonra ise 2-4 haftada bir lökosit sayımı yapılarak ve gereğinde trombositler sayılarak izlenmelidir. Lökosit sayısı ram3 te 3000 in altma ve l&kosit formülünde de granülositler %45 in altma düştüğünde thionamide’ler kesilmelidir.

Tedavi süresince klinik durumun düzelmesi yanmda tiroid guddesinin küçülmesi prognos-tik yönden olumlu bir bulgu olarak kabul edilir. Thionamidler ile tedavi için en uygun hastalar küçük guatrlı genç hastalar olup, hastalıklarının başlangıcı 1 seneden eski olmamalıdır. Tedavi süresince guatr büyümeye başlarsa veya ekzoftalmide aşikar ilerleme izlenirse veya hipotiroidive girerse ilaveten tiroid hormonu verilmelidir. Bu tedavi ile hipertiroid ide %60 kadar olguda remisyon husule geldiği kabul edilir.

Tıbbi tedavi konusunu tartışırken stabil yani radyoaktif olmayan ivoddan da bahsetmek gerekir. Bu gün tek başına iyod ile tedavinin tam bir remisyon sağlayamadığı gösterilmekle beraber, bazı hastalarda belirtileri hafifletici ve vaskülarizasyonu azaltıcı bir etki yaptığı kabul edilmektedir. Mamafih Wolg-Chaikoff fenomenine de sebep olabileceği ve hipertiroidinin şiddetini arttırabileceği unutulmamalıdır. İyod, memleketimizde olduğu gibi ya lugol solüsyonu (iode 1 g„ potassium iodur 2 g Su 200 mİ.) şeklinde veya satüre potassium iodür solüsyonu şeklinde kullanılır. Günde 1-2 defa 5 damla yeterlidir. İyodun en önemli etkisi acil tedavi durumlarında, tiroid-den salgılanan hormonun süratle engellenmesi -dir. f

2- Cerrahi tedavi :

Amaç tiroid guddesinin bir kısmını çıkartarak tiroidi hipertiroidiye neden olan durumdan, normal miktarda hormon salgılayan dununa getirmektir. Cerrahi tedavinin diğer tedavilere üstünlüğü bilimsel bir şekilde gösterilmiş değildir. Cerrahi tedavi eğer guatr büyük se, baskı belirtileri yaratıyorsa veya içerisinde soğuk bir nodül varsa tercih edilerek tedavi haline gelir.

Hipertiroidili hasta cenahı tedaviye gönderilmeden önce 2 ay sûre He tıbbi tedavi altında ötiroid durumda tmlniMtmulmalı ve hipertiroidinin miyopati gibi Immilr değişiklikleri gibi metabolik değişikliklerin, düzelmesine imkan verilmelidir. Hastayı cerrahi tedaviye hazırlarken aynen tıbbi tedavide olduğu gibi anti tiroidler verilir ve iyod solüsyonlarından bir
t atrium nadir t dispne , atrium birlikte görülen nülme-£ından , perife-kan

eierin ıhilir ralizide lomas-rda seyrek ! görüle-
adı i halde r mevcut litiroglo-âtiftir. iojiktir. me-: sinüs
itaların aografi i basit Hertel

tanesi de antitiroidler (Propylthiouracil veya metizamol) kesilmeksizın fakat azaltılmış dununda iken 10-15 gün süre ile günde 1-2 defa 5 damla ilave edilir.

Subtotal tiroidektominin komplikasyonlarına gelince, recurrens sinirinin sürekli tahribatı ile sesin kısılması veya ses tellerine geçici bir harabiyet sonucu sesin geçici olarak kısılmasının yanında, paratiroidiere kan akımının kısıtlanması fveva paratiroidlerin çıkartılması ile geçici veya devamlı hipoparatiroidi oluşabilir.

Subtotal tiroidektomiden sonra hipotiroidi -de oluşabilir ve ameliyat sonrası L-Tiroksir, verilerek (TSH suprese edilerek! hastada tekrar guatr oluşması önlenir. Bununla sonuçta tiroid stimüie edici immunoglobulinierin oluşmasına ve tirotoksikozun tekrarlanmasına engel olunmaya çalışılır.

3- Radyoaktif iyod tedavisi :

Bu tedavinin aşırı şekilde fazla çalışan tiroid dokusunu tahrip etmekle etkili, iyi bir metod olduğu kabul edilmiştir. Radvoiyod tedavisi eskiden yalnız 40 yaşın üstündeki hastalara uygulanırken, son 10 senedir 20 yaşa kadar indirilmiştir. 40 yıldan fazla bir süredir kullanılmakta olan radyoiyod (1-131) tedavisine karşı olan tereddütler giderek azalmıştır. Son senelerde yan etkilerinin belirlenmiş olması ile, kullanma yaygınlığı artmıştır. Ucuzluğu, kolayca uygulanabilmesi ve ciddi komplikasyonların olmayışı kullanma alanını genişleten etkenlerdir. Radyoiyod tedavisinden sonra ti-roid kanseri oluşabiliceği ve lösemi görülebileceği genetik bozuklukların meydana gelibilece-ğine ait endişeler giderilmiş gibidir. Yalnız radyoaktif iyod tedavisinde en önemli yan etki yıllar sonra da olsa oluşabilen hipotiroididir ki bu da yıl başına % 1.5-2 kadar artarak gider.

Radyoiyod tedavisi şimdi yüksek, orta ve alçak dozlarda uygulanmaktadır. Orta dozda tedavi uygulamasında radyoiyod (1-131), tiroid guddesi gramı başına 80 mCi 1-131 tutulacak şekilde hesaplanır. Yüksek doz rejiminde bu miktarın iki katı ve düşük doz rejiminde de bu miktarın yarısına eşdeğerde 1-131 dozu hesaplanır. Tiroid guddesi gramı başına 80mCi 1-131 tutulacak şekilde doz hesaplandığında, tiroidin gramı başına yaklaşık olarak 7000 rad düşer. Cerrahpaşa Nükleer Tıp Merkezinde hipertiro -idi de kullandığımız doz vakasına göre değişerek 6-10 mCi 1-131 olmaktadır. r

Radyasyonla oluşan hipotiroidi insidansmı azaltmak için 1-131 yerine, fotonların hücre içerisinde erişme uzaklıklarının kısıtlı olacağı düşünülerek, 1-125 önerilmiştir. Fakat bu teorinin doğru olmadığı, 1-125 tedavisi ile
hipouroidı insidansınm azalmaması ile görüşmüştür.

Radyoiyod iie yapılan tedavi ikinci bir doz. birinci dozun verilmesinden en az bir sene geçmeden verilmemelidir.

Radyoiyod ile tedavi edilen hastalar belirli uzaklıklarla uzun süre izlenmesi ve hiper tiroidi saptandığında gerekli tedaviye başlanmalıdır.

4- Beta adrenerjik reseptör antagonistleri ile tedavi :

Beta adrenoreseptör antagonısüerinden propranolol, nipertiroidi tedavisinde en çok kullanılan beta biberlerdendir. Kıperuroidi belirtilerinden taşikardi, ıremor. ısıya karşı tahammülsüzlük, fazla terleme ve anksivett. propranolol ile aşikar şekilde hafifletilebilir. Beta adrenoreseptörler aracılığı ile geçmeyen tiroid hormonu etkileri ise bu tedavi iie etkilenmez. Hipertöroididek: belirtiler artar, katekolamin aktivitesındeki duruma benzerlik göstermekle beraber, tirotoksikozda plazma katekolamin yoğunluğu ya norma! veya azalmış bulunmuştur. Bilindiği gibi tiroid hormonları kau-kolammlerin etkisini arttırır veya sinerjik oiarau etki gösterir.

Beta blokerler tiroid hormonu yapım: ve salgılanmasını etkilemedikleri gibi plazmadaki tiroid hormonu düzeyini de etkilemezler. Bu nedenle bazı araştırıcılar beta blokerierin hiper-tiroidinin tedavisinde tek başına kullanılacak ilaç olmadığı kanığındadırlar. Buna karşın bazı yazarlar hipertiroidide yalnız beta blokerieri veya iyod solüsyonları ile birlikte, hastaların cerrahiye hazırlanmaları içinde kullanmışlardır.

Hipertiroidide tedavi amacı ile kullanılan propranolol’un günlük dozu günde 4 defa 40 mg. dır.

Bunlar dışında hipertiroidi tedavisinde lit-hium, glukokortikoidler ve 6 -mercaptopurine gibi ammunosupresif’ler de kullanılmıştır.

HİPOTİROİDİ

Cevapla

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar işaretlenmelidir *

*