Hipertansiyon

HİPERTANSİYON

Sistolik 140 mmHg, diastolik 90 mmHg mn üzerindeki arter basınç düzeyleri Hi­pertansiyon olarak kabul edilmektedir.

Hipertansiyon çeşitli sebeplere bağlı olabilir. Ancak hastaların % 90’ında belirli bir sebep bulunamaz. Etyoiojik sebebi bei- li olmavan hipertansiyon tipine ESANSİ- YEL veya İDİOPATİK HİPERTANSİYON denmektedir. Hipertansiyon sebebinin bilin­diği durumlarda ise SEKONDER HİPER­TANSİYON’dan bahsedilir.

Sekonder Hipertansiyon Nedenleri

  1. Renal Nedenler;

a)  Parenkimal böbrek hastalıkları: Glo- meruionefrit. kronik piyelonefrit, diabetik nefropati, interstısyel nefrit, polikistik böb­rek, konnektif doku hastalıktan, Hidronef- roz, böbrek tümörleri.

b)      Reno-vasküler: Çeşitli nedenlerle böbrek arterinde tek veya iki taraflı daral­ma.

  1. Endokrin Nedenler:

a)  Adrenal: Hiperaldosteronizm (Conn sendromu), Cushing, Feokromositoma.

b)     Paratiroid ve tiroid: Hipertiroidi, Miksödem, Hiperparatiroidi.

  1. Kardiovasküler Nedenler:

Aort koarktasvonu, Tam A-V blok, Aort yetersizliği, Patent duktus arteriosus, arteri o-venöz fistülier.

  1. Gebelik Toksemisi:

Preeklampsi, eklampsi.

  1. Merkez Sinir Sistemi Hastalıkları:

Kafa içi basınç artması, bulber polio-

myelit, ganglionöroma, nöroblastoma, en- sefalit, poiinevrit, diğer nöropatiler (Tabes dorsalis v.b.)

  1. İlaca Bağlı:

Oral kontraseptifler, Östrojen, amfeta- min. sempatomimetikler, MAO inlıibitörle- ri.

  1. İlaç Kesilmesine Bat.li:

(Rebound fenomen). Klonidin, beta

blokerler.

Diastolik arter basıncı (DABİ değerle­rine göre hipertansiyon 4 gruba ayrılabilir:

1-  Hafif hipertansiyon: DAB :

90-104 mmHg

2-   Orta derecede hipertansiyon: DAB: 105-114 mmHg

3 – Ağır hipertansiyon: DAB:

115 mmHg

4- Malign hipertansiyon: DAB:

130 mmHg, papilla ödemi.

Hipertansiyon Tedavisi

Sekonder hipertansiyona neden olan hastalıkların çoğunun cerrahi veya medikal yolla tedavisi mümkündür. Asıl hastalığın tedavi edilmediği sekonder hipertansiyon­larda ve asıl nedenin bilinmediği esansiel hi­pertansiyonda tedavi palvatiftir yani arter basıncının düzenlenmesine çalışılır.

Renal hipertansiyonun tedavisinde tu­tulacak yol renal lezyoniann mümkün mer­tebe ilerlemesini önleyecek şekilde olacak­tır. Üriner sistemdeki obstrüksiyoniar, in- feksivoniar tedavi edilebilir lezyonlardır ve bunlar süratle tedaviye tabi tutulmalıdırlar.

Tek taraflı böbrek hastalığı bir hiper­tansiyon sebebi ise burada en iyi yapılacak tedavi tarzı çok defa cerrahi olacaktır. Hi­pertansiyona sebep olan böbrek hastalıkları en sık olarak renal arter obstrüksiyonları konjenital hipoplastık böbrek, piyeionefri- tis, renal ven trombozlandır. Renal arter obstrüksiyonları çok defa aterosklerotik menşelidir. Bunun dışında arterlerdeki fib- romüsküler hiperplazi, travma, tromboz veya emboliier, diffüz vasküler iltihabi has­talıklar, retroperitoneal fibrozıs veya diğer ekstrensek kompresyonlar da hipertansiyo­na sebep olan böbrek hastalıklarını meyda­na getirebilirler. Tek taraflı böbrek hastalık­ları intravenöz piyelogram, radyoaktif izo­toplarla yapılan renogram, aortografi ve re­nal biopsi ile kesin bir teşhise bağlanabilir.

 

İÇ HASTALIKLARI

Renal hipertansiyonda dahili tedavi başarılı oiabiiiî. Ancak böyle tedavi neticesinde re­nal debi de düşeceğinden rena! fonksiyon­larda düşer ve hasta için de zararlı bir du­rum meydana gelebilir Bu bakımdan renal hipertansiyon vakalarında eğer bir kontren- dikasvon yoksa ve bilhassa hastalık tek ta­raflı ise muhakkak cerrahi yol tercih edil­melidir.

Feokronıositoma:

Bilhassa orta yaşlılarda görülen inter- mittan tansiyon krizleri veya devamlı hiper­tansiyon hallerinde f’eokromositoma akla gelmelidir. Teşhisi katekolaminlerin (vanil mandelik asitin) idrardaki tayinleri ve diğer bazı testler yardımı ile kesin olarak yapılır. Tedavi daha çok cerrahi olarak tümörün çıkarılmasına dayanır.

Cerrahi müdahale bilhassa hipertansi­yonun devamlı hale gelmesinden evvel ya­pılmalı ve bu surene hipertansiyonun boza­cağı böbrek ve diğer organ dolaşımları mey­dana gelmeden tümör uzaklaş tınım alıdır. Feokromasitoma teşhisi veya şüphesi olan hastalarda guanetidın grubu ilaçlar ve gang­lion blokerleri kontrendik*diı. Bu madde­ler arteri y oiierin kate kolamin lere karşı has­sasiyetlerini arttırır. Hipertansiyon krizleri­ni önlemek için en iyi kullanılacak ilaç fen- toiamin (rejitın) dir. Günde 50 mg. 6 saatte bir olmak üzere 4 defa verilir. Ani gelen krizlerde ise aynı ilaç intravenöz olarak 1-5 mg. olarak yapılmalıdır. Beta reseptör blo- kerlerinin de faydalı olduğu bildirilmekte­dir. Operasyona karar verilmişse yukarıda bahsettiğimiz dozlarda ağız yolu ile re.iitin teàa.v\sv oçeıasvo^âaLiv 6 gün evvel başlatıl-

TcvaiiAvt. Oçeıassonda âk\opropan naîkoıu K o n v.r rt à\ K t: d iv .      \vu maötic \atftVoW

mvtvYe-cui öVrVeşe-îeV.

re yol açabilir. Ameliyat esnasında eğer im­kân bulunursa tümörü besleyen damar evve­la prepare edilerek bağlanmalıdır. Bu şekil­de katekolaminlerin operasyon sırasında kana karışması önlenmiş olacaktır. Operas­yon esnasında meydana gelen hipertansi­yon krizlerinde de vine intravenöz 1-5 mg. rejitin kullanılmalıdır. Tümör çıkarıldıktan sonra birçok vakada hipotansiyon meydana gelebilir. Bunun tedavisi için de litrede 4- 12 mg. ( noradrenaiin ) ihtiva eden solüsvon tansiyon stabilize oluncaya kadar intrave­nöz damla perfüzyonu şeklinde verilmelidir. Yine operasyon esnasında veya sonunda hi- povolemik şok meydana gelebilir. Bunun îvïîî «e serum fizyolojik, albümin, plazma veva deKstran solüsyonlarının intravenöz

perfüzvon şeklinde verilmesi icabeder.

Primer Hiperaldosteronizm:

Bu hastalığın en önemli karakteri hipo- potasemi ile beraber hipertansiyonun mev­cudiyetidir. Kan potasyumunun düsmesi salüretik ajanlarla da meydana gelebilir. Se- konder hiperaldosteronizm renovasküler has­talıklar, malign hipertansiyon, siroz ve nef- rozda meydana gelebilir. Primerie sekonder aidosteronizmi birbirinden ayırmak olduk­ça güçtür. Hiperaldosteronizm kesin olarak tespit edilmişse radikal tedavi muhakkak ki operasyondur. Operasyonda adrenal ade- nom bulunursa çıkarılır. Bulunmadığı tak­dirde her iki tarafta total olarak sürrenalleri çıkarmak ve bundan sonra steroid preparat- ları ile substitüsvon tedavisini devamlı sür­dürmek icabeder.

Cushing hastalığı: Burada yine sürenai- de bir primer tümör mevzubahistir. Veya bir hiperpıazi mevzubahistir. Tümör bulu­nursa çıkarılabilir. Veya çift taraflı hiper- plazi varsa her iki tarafta parsiyel veya to­tal sürenalektomi yapılır, bundan sonra ste­roid preparatiarı ile substitüsvon tedavisi takip edilir. Semptomlar hafif ise hipofiz üzerine şua tedavisi faydalı olabilir.

Esansiyel Hipertansiyon:

Esansivel hipertansiyon sebebi belli ol­mayan hipertansiyondur. Arter basıncının düzenlenmesine çalışılır. Tedavisi yukarıda da bahsettiğimiz gibi semptomatiktir ve de­vamlı olmalıdır. Bilhassa diastolik tansiyo­nun yüksek olduğu vakalar, labil hipertansi­yonlar, vasküler komplikasyonların görüldü­ğü vakalar, kardiyak hipertrofinin veya ye­tersizliğin tesbit edildiği vakalar süratle te- <iav\      aivrırc\aV\&\r\a.T.   oı\ er-

keVdeıdft daha agH seyTedctî ve daVıa çok oni-MEL setoeç o\ut. ‘ime ailece

hipertansiyon anamnezi vüklu olan tıastalar- da daha dikkatli bir tedavi takib etmek icab eder. Esansiyel hipertansiyon tedavisi dü­zenleyici tedbirlerin alındığı ilaçsız tedavi ve ilaç tedavisi şeklinde sürdürülmelidir.

1-Non-Farmakolojik (İlaçsız) Tedavi: lalnız başına etkisi kuşkuludur. An­cak ilaç tedavisine ek olarak uygulanırsa gerekli ilaç dozu ve ilacın yan etkileri azala- b ilecektir.

a) Sodyum kısıtlaması: Diyetle günlük tuz alimini 5 gr’ın altına indirme hafif hiper­tansiyonlarda AB’da ortalama 10-15 mmHg İlk azalma sağlayabilir. Ayrıca tiazid diüre- tikleri^ alanlarda Na kısıtlanması, tiazidie- rin K kaybettirici etkilerini azaltabilecek­

tir. Özellikle düşük reninli hipertansiyon­larda ve acır refrakter hipertansivoniu bazı hastalarda yararlıdır.

b)     Zayıflama ve egzersiz: Kilo kaybı AB da düşmeye neden olabilmekte ise de kişinin aynı kiloyu yıllarca koruyabilmesi zordur. Egzersiz de AB’nı özellikle zayıfla­maya neüen olarak düşürebilmekte ancak egzersizin kendisi bazan AB’da önemli art­maya neden olabilmektedir.

c)   Gevşeme ve bio-feedback teknikleri: Yoga ve meditasyon gibi teknikler de AB da hafif azalma yapabilir.

2- İlaç Tedavisi:

Antihipertansif ilaçlar başlıca 6 grupta toplanabilir.

i – Diüretikler

2-  Adreneriik blokerier

3-  Vazodilatöı-ler

4-    Angiotensin converting enzvme in- hibitörleri.

5-  Kalsiyum antagonistieri.

Bu ilaçların etki mekanizmaları ve yan etkileri daha sonraki bölümde özetlenmiştir.

Çeşitli çalışmalarla D AB 100 mmHg olan kişilerde ilaç tedavisinin hipertansiyo­nun kardıovasküler komplikasyonlarını ön­lediği gösterilmiştir. Bununla beraber tedavi karan hiçbir zaman tek bir AB ölçü­münde elde edilen yüksek değerle verilme­meli, ayn avn dönemlerde yapılan en az 3 öiçümün ortalamasına göre karar verilmeli­dir. Eğer buna dikkat edilmezse anksiete veya başka bir nedenle AB da geçici bir yükselme olan ve gerçekte hipertandü olma­yan birçok kişi uzun süreli ilaç tedavisine alınabilecektir. Bir kere ilaç tedavisine baş­lanan ve bu tedavi ile AB normal düzeyler­de seyreden kişilerin daha önce hipertansi- yonlu olup olmadığını saptama olanağı bu­lunmadığından tedaviye başlamadan önce hipertansiyon tanısının kesin olması çok önemlidir.

1          DAB 90-99 mmHg arasında olduğunda tedavi edip etmeme konusu tartışmalıdır. Bu durumlarda Tablo 3-13’de gösterilen risk faktörlerinin sayısına gö’re karar veril­mesi uygun olacaktır.

DAB 90-94 mmHg ve Risk skoru 3 ve­ya fazla

DAB 95-99 mmHg ve Risk skoru 2 ve­ya fazia

ise tedavi kararı verilmelidir.

Tedavi kararı verilmeyen hafif hipertan- sivonlu hastaların 9i 1-2’sinde 1 yıl içinde derhal tedavi gerektiren ağır hipertansiyon ortaya çıkabilecektir. Bu nedenle tedavisiz bırakılan hafif hipertansiyonlu hastaların en az 6 ayda bir kontrolü uygun olacaJctır.

Tablo: 3*13 DAB, 90-99 mmHg Arasında Olan Hastaların T edavi Endikasyonları

Risk Faktörleri :

Hedef organ hastalığı mevcut .

Erkek hasta……………………………………….

Yaş 4o…………………………………………………

Siyah ırk……………………………………………

Ailede ağır hipertansiyon . . . Ortalama SAB 165 mmHg . . . Yüksek kolesterol, düşük HDL

Sigara içme……………………………………….

Diabetes Mellitus……………………………..

Hipertansiyonun başarılı tedavisi için yalnız arter basıncı ölçümlerinin değii. has­taların şikayetlerinin de özellikle hıpotan- sif semptomların iyi değerlendirilmesi ge­rekir. Arter basıncı günün değişik saatlerin­de çok farklı olabilir ve muayene sırasında nisbeten yüksek değerlerin saptanması, di­ğer saatlerde hipotansif semptomların bu­lanmadığını göstermez. Eğer halsizlik, pos- turai başdönmesi. yorgunluk şikayetler: mevcutsa muayenede arter basıncı yüksek bulunsa da ilacın dozu artırılmamalıdır. Böyle durumlarda ideal olanı hastanın ve­ya yakınlarının evde en az haftada 2 kez ve tercihen ayakta arter basıncı ölçmeleri­dir. Eğer bu olanak yoksa ilaç değişiklin yapmak semptomları ortadan kaldırabilir Meselâ; diüretik kullanan hastada diüretik kesilip ortostatik hipotansiyon yapma ola siliği daha az olan B blokerier başlanabilir Son yıllarda hipertansiyon tedavisinde etkin bir yöntem olan “Basamak tedavisi” uygulanmaya başlanmıştır. Bu yöntemde antihipertansif ilaçlar gruplara ayrılmış ve

  1. basamak ilacından başlanarak gerekirse diğer basamaklara geçilerek arter basıncı kontrol altına alınmaya çalışılmıştır. .Tab­lo 3-141. Eğer basamak tedavisi uygun bir şekilde yapılırsa diastolik arter basıncının vakaların /c 90’mdan çoğunda amaçlanan 90 mmHg’nm altına indiği bildirilmiştir.

Hafif ve Orta Derecede Hipertansiyo­nun Basamak Tedavisi:

Tedaviye ufak aoziarda bir I. basamak ilacı ile (Diüretik 1 başlamak ve ihtivaca göre etkili doza kadar artırmak tavsiye edi­lir. Çünkü belirli dozlara her hastanın ceva-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

bı farklı olabilecektir. Yaşlıca hastalarda küçük dozlarla da ortostatik hipotansiyona bağlı başdönmesi, halsizlik ortaya çıkabile­cektir. Bu nedenle yaşlılarda ufak bir dozla mesela 25 mg klorotiaziö ile başlanmalı ve hasiaiann cevabına göre, gerekli ise ve ilaca tahammül ediliyorsa günde 2 defa 50 mg’a kadar çıkılmalıdır.

Tabicı: 3-14 Hipertansiyonun Basamak Tedavisi

Mmo\ırtı,

(ıuai)Pth:ciır

Hvnraia/.m 4. Basamak

3*, Basamak

heumorer

Kescrp!”

Cioncır.

aopc. C’apıoprr l*ra^t>’t t

CV* Aniafoıs’^len j  ~ iJiuronk

1. Basamak

İlacın yan etkileri görülmeyen hastalar­da diüretik dozu diastolik arter basıncı 90 mmHg’nın altına düşünceye kadar arttırılır.

Eğer diüretiğin maksimum dozuna çı­kılmasına rağmen istenen arter basıncı dü­zeyi sağlanamazsa 1. basamaktaki diğer ilaçlar kalsiyum antagonistleri veya jS blo- kerle beraber diüretik denenir. Bunlarla da başan sağlanamazsa diüretiğe 2. basamak ilacı eklenir. Bu sırada tolere edilen maksi­mum diüretik dozuna devam edilir. En küçük etkili dozla başlanarak 2. basamak ilacının dozu istenen antihipertansif etki elde edilinceye kadar arttırılır.

Basamak tedavisi kurallarına uygun bir şekilde yapılırsa basit ve etkilidir. Kuralları aşağıdaki gibi özetlenebilir:

1-  Diüretik ile başla

2-    Ufak bir dozla, örneğin, günde 25 mg klorotiazid veya Frusemide 40 mg ile basla

3-   Gerektiği ölçüde dozu artır. Örne­ğin: günde 2 defa 25 mg, 1 defa 50 mg, 2×50 mg.

■i- Su durumlarda dozu artırma

a)     Amaçlanan AB düzeyine (DAB 90 mmHg) erişilmişse

b)    İlacın yan etkileri ortaya çıkmış­sa fbu durumda dozun azaltılması gerekir).

5-    Amaçlanan AB na erişilmemışse ve tolere edilebilen en yüksek aoz kullanılıyor veya doz azaltılmasını gerektiren yan etki­ler ortaya çıkmışsa 2 basamak ilacı ekle

6-    1. basamak ilacına devam ederken, 2. basamak ilacının dozunun avnı kuralları uygulayarak amaçlanan AB n& ulaşıncaya kadar artır.

7-   1. basamak olarak doğrudan doğru­ya (3 bloker — diüretik veya Ca*”‘ antagonist­leri ile başla. İlaçların aoziarmı AB basıncı seviyelerine göre ayarla.

AB nı yeterli ölçüde kontrol edememe­nin en önemli ve sık rastlanan nedenlerin­den biri bazı hekimierin ufak dozlarla baş­ladıktan sonra ilacı artırmak istememeleri­dir. Genellikle olduğu gibi çok ufak dozla­ra cevap alınmadığında ilaç dozu artırılma­makta bunun yerine yine ufak dozda ikinci bazen üçüncü bir ilaç eklenmektedir.

Hastaların bir kısm; 2. basamakta kont­rol ediiemevip 3. bir ilaca başlamak gereke­bilir. Bu durumlarda S. basamak ilacı eklen­meden önce, diüretiğe devam edilip 2. basa­mak ilacının aynı gruptan başka bir iiacia değiştirilmesi tavsiye edilir. Hastaların ilaç­lara cevapları değişik olduğundan (Diüre- tiki -r 13 biokere cevap vermeyen bir hasta­da AB. Diüretik + İsoptin, Diüretik + Metil dopa veya Diüretik — Reserpin ile kontrol altına alınabilir. Bütün bu alternatifler de­nenmeden 3. basamak ilacı verilmemesi ye­rinde oiur.

  1. Basamak ilaçlan olan Hidralazin, Captopril ve Prazosin bazı durumlarda 2. basamak ilacı olarak da kullanılabilirler.

Minoxidil ve guanethidine 4. basamak ilaçlardır. Bunlar diğer ilaçlara cevap ver­meyen ağır hipertansiyon vakasında kulla­nılırlar. Bugün Minoxidil, guanethidine’in yerini almış ve daha sık kullanılmaya baş­lanmıştır.

Uygun bir basamak tedavisi ile vakala­rın Tr 90’ında DAB. 90 mmHg nın altına düşürülebilir. Eğer bu başarılmazsa hedef, ilaçların yan etkileri görülmeden en düşük AB düzeyini sağlama olmalıdır. AB’nın kıs­men kontrolü bile mortalite ve morbiditeyi azaltacaktır. AB iyi bir şekilde kontrol edi­len hastalar bile 6 ayda bir yalnız AB öiçü- mü için değil, avnı zamanda ilaçlarını al­maya devam ettiklerine emin oimak için görülmelidirler.

 

ne (DAB

a çıkmış – gerekir), îmışse ve Hamlıyor yan etki- :ı ekle ederken, kuralları iaşmcaya

m doğru – ntagonist- .B basıncı

idememe- îdenlerin- larla baş- nemeleri- îak dozla- artırılma- sda ikinci lir.

akta kont- ık gereke- acı ekien- p 2. basa- bır iiacia iarın iiaç- .n (Diüre- bir hasta – k + Metil e kontrol ıtifler de- emesi ve-

‘idralazin, miarda 2. lirler, basamak :evap ver- ıda kulia- thidine’in naya baş-

le vakala- nın altına ;sa hedef, en düşük B’nın kıs- arbiditevi rntrol edi- AB ölçü- şianm al­mak için

Ağır Hipertansiyon Tedavisi:

Ağır hipertansivonlu kişilerde (DAB 115 mmHg) komplikasyon riskinin fazlalığı nedeniyle mümkün olduğunca çabuk AB kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır.

Tedaviye genellikle 2. basamak yani; yüksek doz diüretik ve ufak doz 2. basa­mak ilacı ile başlanır, gerekirse 2. basamak ilacı hızlı bir şekilde arttırılır. Örneğin Me­til dopa günde 2 defa 250 mg (başlangıç dozu olarak) verilir. Gerekirse her 48 saatte bir arttırılarak günde 2 defa 500 mg, 750 mg ve 1000 mg’a kadar çıkılır. Veya 2 defa 40 mg Propranolol (ya da eşdeğeri başka bir (3 bloker) ile başlanıp 4 günde bir 2×40 mg artırılarak (beta blokerlerin antihiper- tansif etkilerinin ortaya çıkması için zama­na ihtiyaç olduğundan) günde 200 mg’a ka­dar çıkılır.

2, Basamakta AB kontrol edilemezse Hydralazin veya diğer bir 3. basamak ilacı eklenebilir.

Eğer DAB 124 mmHg ise, 3. basamak ilacı tedavinin başında eklenebilir. Yani 1. ve 2. basamak ilacı iie aynı anda başlanır. 2. ve 3. basamak iiaçian ufak dozda başla­nıp artırılmalıdır. AB kontrol altına alındık­tan sonra iiaçiann birini kesmek veya en

azından dozunu azaltmak mümkün olabilir.

DAB 139 mmHg’nın üzerine çıkarsa hasta kliniğe yatırılmalıdır. Başlangıç dozu parenterai verilmelidir. Hızlı diürez sağla­mak için l.Y. furosemid, vazodiiatatör ola­rak İ.Y. 10-20 mg. Hidralazin veya 300 mg Diazoxid verilebilir. Diğer tedbirler yetersiz kalırsa AB genellikle Nitroprusid infuzyonu ile kontrol altına alınabilir. İnfuzyon hızı AB na göre ayarlanır. AB devamlı olarak monitorize edilmelidir. Hastanın durumu izin verir vermez oral antihipertansifier Î.V. tedavi ile yer değiştirmelidir. Ora] yolla verilecek ilaçlar ağır hipertansiyon tedavi­sindeki Kurallara uyularak düzenlenmelidir.

Hipertansiyon Krizi Tedavisi-

Hipertansiyon krizi; ensefalopati veya kalb yetersizliği, subaraknoidal kanama, di- sekan anevrizma, eklampsi. akut mivokard infarktüsü ile birlikte ağır hipertansiyon ile karakterizedir. Yalnız başına ağır hipertan­siyonda şart olmamasına karşın hipertansi­yon krizlerinde AB m düşürmek için derhal parenterai tedavi gereklidir. Ani hipotansi­yon ve dolaşım yetersizliğine neden olma­mak için akut dönemde AB 150/90 mmHg nın biraz üzerinde tutulmaya çalışılmalı. Sadece disekan anevrizmada daha düşük

Tablo: 3-15

Hipertansif Krizlerde Kullanılabilecek Parenterai Iiaçlar

İlaç

Doz

Etkinin

Başlayışı

Etki Verilme Süresi i Volu Yan Etkileri

Diazoxide

5 mg/kg

3-5 dk.

(3-12 saat) 1-1S saar İ.Y. bolus Angina, Na Retansiyonu, Hiperg lisemi
Sodium

Nitropruside

0.5-20 mg/kg

Hemen 2-3 dakika İ.Y.

infuzyon

Bulantı, methemoglobinemi, tiosiyanat toksisitesi

Hydralazine

10-50 mg İ.M. 10-25 mg İ.Y. 20-30 dk. 4-6 saat İ.M. veya İ.V. bolus Angina, başağrısı. Palpitas- yon

Trimetophan

1-10 mg/kg

5-10 dk.

5-10 dk. İ.Y.

infüzyon

Mesane ve barsak feici. bula­nık görme, ağız kuruması

Labetaloi

1-2 mg/kg

10-60 dk. 2-14 saat İ.Y. bolus Eulantı, kusma, titreme hissi
Pentolinium ! 5-20 jng

5-30 dk.

  > 1 CT 1 O

c

Trimethophan gibi
Reserpin

1-2,5 mg

  3-S saat İ.M. Somnolans, gastrointestinal intoierans. parkınsonizm
Furosemid

40-80 mg

  1-12 saat İ.Y. Elektrolit denge bozukluğu
Phentoiamine

2-10 mg

Hemen 1-5 dk. İ.V. boius Taşikardi. hipotansiyon
Clonidine

30 mikrogr/kg

10-30 dk. 4-6 saat İ.M. Ani tansiyon yükselmesi, si­nirlilik. aiitasyon. başağrısı. taşikardi, ağız ve burun ku­ruluğu

 

i

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


değerlerde tutulması gereklidir. Hıpertansif krizıerde kullanılabilecek parenterai ilaçlar etki ve yan etkileri Tablo 3-15’de özetlen­miştir.

Hipertansiyon Tedavisinde Kullanılan

İlaçlar:

1-                    Tiazid ve Diğer Diüretikier:

Diüretikienn antihipertansif etkisi tar­tışmalı olmasına karsın iki sebepten ileri gelmekledir. Sodyum itrahıns arttırarak plasma volümünü azattırlar ve hipotansiyo­na yol açarlar. Ayrıca bu ilaçların vasodiia- tasyon yapıcı etkisi de varcın1. Özellikle Frusemide’ın venodilatasvon etkisi daha hakimdir. Ancak arter cidarları üzerine periferik vasküler direnci azaltıcı direkt et­kileri diğer vasodilatatörlere benzemez, bu etkileri daha azdır.

Tiazidlerin başlıca yan etkileri biokim- yasaldır. Buniann klinik önemi tartışmaiı- dîr. En önemlisi hipokalsemidir. Diğer yan etkileri hiperürisemi. hipergiisemi. koleste- rolemide artma. HDL’de azalma, azot retan- sıvonudur. Günlük doz 25-100 mg. kadar kullanılabilir.

Yüksek dozdaki tiazidierit hafif hıpo- potasemi sık. ancak ağır hipopotasemi ol­dukça nadirdir. Tiazide bağlı hipopotase- mıııın K~ tuzlan ile tedavisiyle fatai veya hayatı tehdit eden elektrolit bozuklukları­na hipopotaseminin tedavisiz bırakılmasın­dan daha sık rastlanmıştır. Bu nedenle tiazı- de bağlı hipopotasemiyi düzeltmek veya önlemek için K” vermek gereksizdir. Bu­nun tek önemli istisnası digital aian hasta­lardır. Hipopotasemi hastayı digitale bağlı aritmilere hassas hale getirir. Bu nedenle di gital alan veya aritmiye eğilimi olan hasta­larda hipopotasemiyi düzeltmek yerinde olur. Kalb hastalığı bulunmayan ve digital kullanmayan hastalarda K’’ düzeyleri kont­rol edilmeli KT düzeyi 2,S mEq/L. den az ise hipopotasemi düzeltilmelidir.

Tiazia grubu diüretiklerin kullanılma­sıyla hiperürisemi de oldukça sık görülür. Akut gut krizleri de görülebilir. Bu durum­larda tiazidieri kesmemeli. Asemptomatik hiperünseminin tedavisine gerek yoktur. Gut’iu hastalarda tiazidlerle ek oiarak Allo- purınoi verilmeli, gut krizleri koişisin ile tedavi edilmelidir.

Tiazia grubu diüretiklerle hipergiisemi görülürse ilacı kesmeye gerek yoktur. Gere­kirse hipoglisemi yapan ilaçlar kullanılır.

Frusemide’ın etkileri tiazidiere benzer, 4i mp- tabietlermaen günlük 40-80 mgr kaoar verilebilir.

2-  P Bioker İlaçlar:

p bioker ilaçların antihipertansif etki­sini açıklamak içm çok sayıda hipotez or­taya atılmıştır. Bunlardan er, çok kabul edilen Pritchar’m teorisidir: ¡S biokerier ile kalb debisi düşünce ani bir baroreseptör cevap ortaya çıkar. Bu cevap sonucu, peri­ferik damar direnci artar ve AB değişme­den kaiır. Haftalar sonra bi&oreseptör ce­vap ortadan kalkınca periferik damar di­renci tedavi öncesi değerlere düşer. Kalb de­bisinde devamlı düşme olunca AB da düşer. Bu teori £ biokerier ile AB düşmesinin haftaiar sonra ortaya çıkışını da açıklaya­bilir.

jS biokerier renin salınımını da supres- vona uğratır. Antihipertansif etkileri renin- angiotensin sisteminin aktivitesinm azalma­sına bağlanır.

Tüm Ş biokerier antihipertansif oiarak etkilidirler. Çeşitli 6 biokerier arasında yan etkileri yönünden farklar olmasına karşın antihipertansif etkileri farklı değildir. Bu­nunla beraber genellikte antihipertansif et­ki elde etmek için kullanılması gerekli doz­lar B adreneriik inhibisyon için gerekenden oldukça yüksektir. Ancak bir diüretikle kombine edildiklerinde gerekli S bioker do­zu önemii ölçüde azaltılabilecektir.

Başlıca yan etkiler: temel işlevleri iıe iigiiıdir. Bradikardi, miyokard Kontraktili- tesinin depresyonu, asıma bronşiaie. insü- lin hipogliseminin düzeltüememesi. kiodi- kasvo intermittan. Ravnoud fenomeni bun­lar arasında sayılabilir.

Ortostatik hipotansiyon yapmazlar. AB hiçbir zaman hipotansif düzeylere düş­mez. Egzersiz toleransı da önemli ölçüde etkilenmez.

Hem tiazidier hem ¡3 biokerier plazma kolesterol düzeyini artırırlar. Birlikte kulla­nıldıklarında bu etki daha fazla olur. Kom­binasyon aynca HDL’yi de düşürür. Ancak eğer tiazid -i- 8 bioker kombinasyonu ile AB kontrol altına alınırsa plazma lipidlerin- de ufak değişikliklere bakılmaksızın tedavi sürdürülmelidir.

fi biokerier aynca çarpıntı, terieme ve­ya sempatik hiperaktivitenin diğer belirti­leriyle birlikte genç kişilerde görüien hiper- kinetik hipertansiyon tedavisinde de tercih edilecek ilaçlardır.

jS biokerlerm bir başKa üstünlüğü ilaca direnç geiışmemesidir. Tek basma verildik­lerinde diüretikier hariç antihipertansif ajanların çoğu su ve tuz retansıyonuna ne­den olurlar. Bu etki kısmen renin aniioten

 

sin sisteminin aktivasvonuvla ve B adrener- iik sinirler voluyia olur. Bu nedenie § blo- kerier önemli su ve tuz retansivonu yapmaz ve ilaca direnç gelişmez,

3-  Metilriopa;

İlacın antihipertansif etkisini açıkla­mak içirı birkaç teori ortaya atılmıştır.

1-   Dopa’yı dopamine çeviren dopa De- karboksiiez enzimini inhibe eder.

2-   Periferik sinüs uçlarından norepinef- rinden vazokonstriktör etkisi daha zayıf olan metilnorepinefrin salınmasını sağlar.

3-   Renin salınımım inhibe ederek AB’- nı düşürür.

4-   En yeni teori; Metil dopanın merkez sinir sisteminde etki ettiği şeklinde. Bu teori uyku hali ve ağız kuruması gibi bazı yan etkileri de açıklar.

Metildopa kalb debisi ve böbrek kan akımını etkilemez. Bu nedenle böbrek ye­tersizliği olan hastaların AB kontrolü için tercih edilir.

En sık rastlanan yan etkileri ilacın mer­kezi etkiieri ile ilgili uyku hali ve ağız kuru­masıdır. En ciddi yan etkileri ilaç duyarlılı­ğı. hepatit, lökopeni ve hemolitik anemidir. Sıklıkla (—i Coombs testine neden olur, an­cak hemolitik reaksiyon ve hepatit sık de­ğildir.

Başlangıçta metil dopanın dört bölün­müş dozda verilmesi önerilmiştir. Ancak son yıllarda iki dozda verildiğinde de avnı ölçüde etkili olduğu gösterilmiştir. Gerçek­ten gündüz uyuklamadan yakınan kişilerde, metil dopanın sadece yatarken verilen tek dozunun da AB’nı yeterli bir şekilde kont­rol ettiği görülmüştür.

Metil dopa 2. basamak ilacıdır. Yani AB yalnız diüretikle kontrol altına alınama­yan kişilerde diüretiklerle birlikte kullanıl­dığında en etkilidir. Günlük başlangıç dozu

2    defa 250 mgr’dır. Tesir görülmediği tak­dirde gittikçe arttırılarak günde 3 gr kadar verilebilir.

4-  Clonidine:

Merkezi etkili adreneriik blokerdir.

Antihipertansif etki ve bazı yan etkiie­ri metil dopaya benzer. Bununla beraber bazı farklılıklar vardır. Etkinin başlangıcı metil dopadan daha hızlıdır. Hipertansif yarı acil duıjımiann tedavisinde yararlı olan bir özelliği de oral 0,2 mg İlk dozun AB’e düşünceye kadar 2 saatte bir verilebil- mesidir. Metil dopanm bazen yaptığı gibi karaciğer ve eritrositlerde allerjik reaksiyon­lara neden olmaz. İmpotans klonidin ile da­ha azdır.

5-  Reserpine:

Ravolfiva alkoloidlerinden olan Reser­pine Oral, Î.V., İ.M. yolla kullanılabilen bir

  1. basamak ilacıdır. Periferik sinir uçların­dan Norepinefrin salınımım inhibe ederek etki eder. Aynca medulladaki kardiovaskü- ier merkezlerdeki depoları azaltır. Merkezi etkisi nedeniyle ufak dozlarda trankilizan etkisi vardır. Letarji, yorgunluk, özellikle yüksek dozlarda depresyon yapabilir. Sık rastlanan bir yan etkisi burun tıkanıklığıdır.

Reserpin mide asiditesini artırır. Bu et­ki ufak oral dozlarla anlamlı değildir ve peptik ülserler nadirdir.

Reserpinin meme Ca’va neden olduğu şeklindeki bir çalışma diğer çalışma grup­larınca reddedilmiştir.

Reserpin somnolansa neden olabilir. Bu nedenle tabloyu karıştırabileceği için hipertansif ensefalopatili veya serebral semptomları olan hastalann tedavisinde kullanılmamalıdır.

Diğer 2. basamak ilaçlarından çok ucuzdur. Ayrıca bu- başka avantajı dakika­dan dakikaya doz ayarlamaları gerektirme- mesidir. Bunlar su ve tuz retansivonu yap­tırır. Bu bakımdan diüretiklerle beraber kul­lanılması faydalıdır. Diüretik + Reserpin kombinasyonlarının hazırlanması uygula­mayı kolaylaştırır. Hastaların çoğunda AB 0,1 mg veya 0.25 mg Reserpin ve uzun et­kili diüretik içeren tek bir tablet ile kontrol altında tutulabilir.

6-  Captopril:

Renin angiotensin sisteminin aktivitesi- ni inhibe eden ve oral yolla etkili ilk ilaçtır. Bu işi inaktif Angiotensin I’i aktif Angio­tensin II haline çeviren enzimi (Converting enzyme) bloke ederek yapar. Bu enzim ay­nı zamanda vazodiiatatör madde Bradikini- ni parçalar veya inaktive eder. Captopril’in antihipertansif etkisinin Angiotensin II dü­zeyinde azalma, Bradikinin düzeyinde art­ma veya arter duvan renin miktarında de­ğişme gibi bazı bilinmeyen faktörlerle oiup olmadığı kesin değildir. Antihipertansif et­kinliği PRA nın tedavi öncesi düzeylerine bağlı değildir.

Günlük 50-100 mg kullanılan ilaç ge­nellikle iyi tolere edilir. Ortastatik hipotan­siyon olmaksızın antihipertansif etki sağla­nır. Ancak bazı yan etkiler görülebilir. Özellikle daha önce böbrek bozukluğu olanlarda proteinüri ve böbrek fonksiyon­larında azalma. SLE gibi immun kompleks hastalığı bulunan kişilerde lökopeni ve nadiren agranulositoz bildirilmiştir. Deri döküntüsü sıktır, fakat genellikle geçicidir. Hastaların % 5’inde tad duyusunun geçici kaybı görülmüştür.

7-  Hidralazin:

Arterioler vazodilatatörlerdendir.

1950’lerde ilk ortaya çıkışından bir­kaç yıl sonra Hidralazin gözden düşmüştür. Bunun nedeni başta Lupus Fenomeni ol­mak üzere yan etkileridir. 200 mg’ın altın­da günlük dozlar verilirse Lupus Sendromu önlenebilir.

Hidralazin bir 3. basamak ilacıdır. Yaş­lılarda daha ziyade 2. basamak ilacı olarak yani tiazidlerle kombine olarak kullanılır. Yaşlı hastaların baroreseptör aktiviteleri azalmıştır. Bu nedenle gençlerde Hidrala- zin’in özelliği olan taşikardi ve palpitasvon yaşlılarda nadiren görülür. Aynca adrener- jik bioker olan yaşlılarda görülen ortostatik hipotansiyon ve yorgunluk hidralazinle gö­rülmez.

Y’aşlılarda günde 25 mg gibi ufak doz­lar ile başlanmalı. Sonra gerekirse gittikçe artırılarak 2 defa 50 mg’a kadar çıkılabilir.

Hidralazin koroner kan akımını artırır. Yapılan deneysel çalışmalarda Hidralazinin (eskiden bilinenin aksine) angına pectoris’e yol açtığı gösterilememiştir.

8-  Prazosin:

Adrenerjik blokaj yapan bir ilaçtır. Yal­nız postsinaptik adrenerjik reseptörlere etki edişiyle, fentolamin (Regitin) gibi hem pre- sinaptik hem postsinaptik reseptörleri bloke eden eskinip blokerlerden ayrılır.

Prazosin çok ufak hemodinamik bo­zukluğa yol açar. Kalb debisi ve renal he- modinami fazla değişmez. Bununla beraber diğer adrenerjik blokerlerde olduğu gibi postural hipotansiyon ortaya çıkabilir. Bu etki ilk veya ikinci dozu takiben görülebilir ve bazen çok ciddi belirtiler verebilir. Daha sonraki dozlarla bu etki kaybolur. Bu geçi­ci ve ağır ortostatik hipotansiyona “ilk doz fenomeni” denir. Ufak doz (1 mg) ile başlayarak ve tedavisinin ilk birkaç günü ilacı yatarken vererek bu etki önlenebilir. Daha sonra doz gittikçe arttırılır. Gerekir­se maksimal doz olan günde 2 kez 15 mg’a çıkılabilir. Nadiren ortostatik hipotansiyon ilacın kesilmesini gerektirecek şekilde de­vamlı olabilir.

Diüretikier prazosinin antihipertansif etkisini artırmaktadır. Bu nedenle diüretik- ierle birlikte verilmelidir. Kaçınılabilir ilk doz etkisi dışında genellikle iyi tolere edi­lir. Prazosin ayrıca gerektiğinde 3. basamak ilacı olarak kullanılabilir.

9-  Minoxidil:

Minoxidil ağır, ilaca dirençli AB’nın kontrolü için elde mevcut olan en etkili ilaç olarak kabul edilmektedir.

Minoxidil sempatik sinir sistemi akti- vitesini etkilemeyen bu nedenle ortostatik hipotansiyon yapmayan bir arterioler vazo- dilatatör ilaçtır. Diğer arteiioler vazodiiata- tör ilaçlar gibi refleks taşikardi, kalb debi­sinde, plazma Renin aktivitesinde artma meydana getirebilir. 3u etkiler bir (3 bioker ilaçla kontrol altına alınabilir.

Barsaklardan iyi absorbe olur. Karaci­ğerde metabolize olur ve böbrekle atılır. Antihipertansif etki oral almımından yakla­şık 1 saat sonra ortaya çıkar. Plazma varı ömrü sadece 4 saat olmasına rağmen etkisi 14 saatten fazla sürer.

En sık rastlanan yan etkisi sıvı retansi- vonudur. Sebebi bilinmiyor. Böbrek ve kalb fonksiyonları bozuk kişilerde oldukça sıktır. Kontrol altına almak için yüksek doz Furosemid gerekii olabilir. Minoxidil ile uzun süreli tedavi ile hipertirikozis ve pul- moner hipertansiyon görülebilir. Perikardial effüzvon da görülebilir.

Minoxidil 4. basamak ilacı olarak ka­bul edilmelidir.

Ağır hipertansiyonlarda eğer diğer ilaçlarla başarılı olunamazsa diüretik ve jS bioker veya Reserpine ek olarak verilebilir.

10 – Guanetidin:

Güçlü bir sempatik blokaj yapıcı ilaç­tır. Norepinefrinin salınmasını bozarak ad­renerjik uyarımın periferik sinir boyunca iletilmesini inhibe eder. Beyin-kan barierini geçemediği için Clonidin, Reserpin ve metil dopa ile görülen merkez sinir sistemi semptomları görülmez. Renin yapımını ar­tırır. Başlıca yan etkileri postural ve egzer­sizle hipotansiyon, diare ve mesane içine retrograd ejekülasyondur.

Guanetidinin varı ömrü o gündür. Etki­sinin başlaması için de 3-5 gün geçmesi ge­rekir. Eğer yüksek dozlar kullanılmışsa hi- potansif etkinin gerilemesi için birkaç gün gereklidir. Diğer yandan etkisinin uzun sür­mesi günde bir doz kullanılmasını sağlar. İla­cın dozu her 1-2 haftada bir değiştirilebilir, îlk başlangıç dozu olarak 10 mg. verilir. Hipotansif bir etkisi olup olmadığını kont­rol için 48 saat beklenir. Eğer hipotansif bir etki görülmüşse bu doz kafi demektir ve günde 10 mg ile devam edilebilir. 10 mg. te­sirsiz görülüyorsa 20 mg.’a ^çıkılır. Bundan sonraki dozlarda yavaş- yavaş arttırılır. Ortalama günlük doz 75 mg. dır. Bu şahıs-

tan şahısa değişebilir. 10-300 mg. arasında­ki dozlarla hastanın tansiyonu ayarlanmaya çalışılmalıdır. Toksik tesir oiarak postüral hipotansiyon görülür. Bu bilhassa sıcakla, alkol kullanılmasıyla ve eksersiz esnasında artabilir. Sempatik sistem blokajı yaptığı için parasempatik sistem hakimiyeti ortaya çıkar, divareler görülebilir. Bunlar parasem­patik blokerieri ile meselâ atropinle kolay­lıkla bertaraf edilebilir. Ejakülasyon bozuk­lukları olabilir. Tuz ve su retansiyonu görü­lür. Bilhassa kalb yetersizliği olan vakalarda ödemlerin meydana çıkmasına sebep olur. Bu bakımdan diüretik ajanlarla beraber kul­lanılması tavsiye edilmelidir. Böbrek yeter­sizliği olan şahıslarda guanetidin tedavisi sırasında azot seviyesi yükselir. Feokromosi- toma vakalarında, konjestif kalb yetersizli­ği vakalarında ve ciddi renal yetersizlikler­de kullanılmamalıdır.

Triksiklik antidepresanlar ve klorpra- mazin guanetidinin hipotansif etkisini azal­tırlar.

Kalsiyum Antagonistleri:

Hücre içerisinde kalsiyumun girişini engelleyen bu tür ilaçlar direkt etki ile arter­lerde düz adale kontraksivonunu ortadan kaldırarak vazodilatasyon husule getirirler. Antihipertansif etkileri bu yolla olmaktadır. Bu ilaçların ayrıca kalb adalesine negatif inotropik etkisi ve sino-atrıval ve atrio- ventriküler nodus fonksiyonlarına inhibis- yon etkileri vardır. Terapötik dozlarda vas- küier etkileri üstündür.

Bugün kullanılan ilk sıradaki kalsiyum antagonistleri Verapamil, Nifedipine ve Dil- tiaz emdir.

Kalsiyum antagonistlerinin antihiper­tansif etkileri hastanın yaşına, plazma re­nin aktivitesine ve kan basıncına bağlıdır.

Antihipertansif cevabın vaşh ve plaz­ma renin aktivitesi düşük hastalarda, genç ve plazma renin aktivitesi yüksek olanlara nazaran daha iyi olduğu anlaşılmıştır.

Kalsiyum antagonistleri halen klinikler­de hipertansiyon tedavisinde I. veya II. ba­samak ilacı olarak tercih edilmektedir. Bu maksatla verapamil 2×40 mgr ile başlanır. Yeterli arter basıncı seviyeleri alınıncaya kadar 2×80 mgr, 2×160 mgr şeklinde doz arttırılır veya nifedipine 3×10 mgr, 4×10 mgr şeklinde kullanılabilir. Bu ilaçların dü­şük dozlarında tedaviye diüretikler ve kal­siyum antagonistleri beraber kullanıldıkla­rında antihipertansif etkileri potansivalize olmaktadır. Ayrıca nifedipine ile diüretiğe ihtiyaç gösteren ödemler ortaya çıktığın­dan bu ilacın diüretikle kombine kullanıl­ması tavsiye edilmektedir.

Kalsiyum antagonistlerinin hipertansif krizlerde de çok etkili olduğu bildirilmek­tedir. Kalsiyum antagonistleri ile normoten- sif kişilerde antihipertansif cevap minimal olduğu halde hipertansif krizlerde ise arter basıncında dramatik bir düşme meydana gelmektedir.

Akut hipertansif krizlerde Verapami- lin 5-10 mg. Î.V. verilmesi ve ihtiyaç oldu­ğunda bu dozun tekran veya 0.1 mgr – 5 mgr/dak. yavaş perfüzyonu ile başarılı so­nuçlar alınmıştır. Ancak bu tedavi açık kalb yetersizliği ve bradikardisi olanlarda yapılmamalıdır.

Yine hipertansif krizlerde 10 mgr. veya 20 mgr. tek doz dil altı Nifedipine kullanıl­ması ile arter basıncında hemen süratli bir düşme meydana gelebilir.

Kalsiyum antagonistlerinin yan etkileri diğer vazodilatatörlere benzemektedir. An­cak Verapamil ile taşikardi görülmez. Nifedipine ile ödemler ortaya çıkmaktadır.-

İndapamide (Fiudex):

Diüretik ve vazodilatatör etkileri olan yeni bir antihipertansifdir. Antihipertansif etkisinin nasıl meydana geldiği çok bilin­memektedir.

Diüretik etkisi hafiftir. Na+ ve K+ üri- ner yolla atılımını, plazma üresini ve ürik asidi arttırır. Plazma Na+ ve K+, vücut ağır­lığını azaltır. Ancak bu etkileri diğer dıüre- tiklere nazaran daha azdır. Vasküler düz adaleye direkt etki ederek periferik vaskü­ler direnci azalttığı ve arter basıncını bu yolla orta derecede düşürdüğü kabul edil­mektedir.

Yan tesirleri diğer diüretik ve vazodi- latatörlere nazaran çok azdır. Günde tek doz 2,5 mgr veya 5 mgr. kullanmakla anti­hipertansif etkisinin ortaya çıktığı çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir. Fludex 2,5 mgr. tablet halinde bulunur.

Cevapla

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar işaretlenmelidir *

*